Bulletin d'adhésion

Je désire adhérer* au GAC-EPA (Groupement des Anciens du CERN - ESO Pensioner's Association): Titre Prénom Nom (selectionnez) M Mme Mlle Prof Dr Mon employeur était  CERN   ESO Adresse: no. rue pays code postal ville (selectionnez) Allemagne Autriche Belgique Bulgarie Danemark Espagne Finlande France Grece Hungrie Italie Norvege Pay Bas Pologne Portugal Republique Slovaque Republique Tcheque Roumanie Royaume Uni Suede Suisse -------------- Autre -------------- Aland Islands Albania Algeria American Samoa Andorra Angola Anguilla Antarctica Antigua and Barbuda Argentina Armenia Aruba Ascension Island Australia Azerbaijan Bahamas Bahrain Bangladesh Barbados Belarus Belize Benin Bermuda Bhutan Bolivia Bosnia and Herzegovina Botswana Bouvet Island Brazil British Indian Ocean Territory British Virgin Islands Brunei Darussalam Burkina Faso Burundi Cambodia Cameroon Canada Cape Verde Cayman Islands Central African Republic Chad Chile China Christmas Island Cocos (Keeling) Islands Colombia Comoros Congo Congo, Democratic Republic Cook Islands Costa Rica Cote D'Ivoire (Ivory Coast) Croatia (Hrvatska) Cuba Cyprus Djibouti Dominica Dominican Republic East Timor Ecuador Egypt El Salvador Equatorial Guinea Eritrea Estonia Ethiopia F.Y.R.O.M. (Macedonia) Falkland Islands (Malvinas) Faroe Islands Fiji France, Metropolitan French Guiana French Polynesia French Southern Territories Gabon Gambia Georgia Ghana Gibraltar Greenland Grenada Guadeloupe Guam Guatemala Guinea Guinea-Bissau Guyana Haiti Heard and McDonald Islands Honduras Hong Kong Iceland India Indonesia Iran Iraq Ireland Isle of Man Israel Jamaica Japan Jersey Jordan Kazakhstan Kenya Kiribati Korea (North) Korea (South) Kuwait Kyrgyzstan Laos Latvia Lebanon Lesotho Liberia Libya Liechtenstein Lithuania Luxembourg Macau Madagascar Malawi Malaysia Maldives Mali Malta Marshall Islands Martinique Mauritania Mauritius Mayotte Mexico Micronesia Moldova Monaco Montenegro Montserrat Morocco Mozambique Myanmar Namibia Nauru Nepal Netherlands Antilles Neutral Zone New Caledonia New Zealand (Aotearoa) Nicaragua Niger Nigeria Niue Norfolk Island Northern Mariana Islands Oman Pakistan Palau Palestinian Territory, Occupied Panama Papua New Guinea Paraguay Peru Philippines Pitcairn Puerto Rico Qatar Reunion Russian Federation Rwanda S. Georgia and S. Sandwich Isls. S. Georgia and S. Sandwich Isls. Saint Kitts and Nevis Saint Lucia Saint Vincent & the Grenadines Samoa San Marino Sao Tome and Principe Saudi Arabia Senegal Serbia Seychelles Sierra Leone Singapore Slovenia Solomon Islands Somalia South Africa Sri Lanka St. Helena St. Pierre and Miquelon Sudan Suriname Svalbard & Jan Mayen Islands Swaziland Syria Taiwan Tajikistan Tanzania Thailand Togo Tokelau Tonga Trinidad and Tobago Tunisia Turkey Turkmenistan Turks and Caicos Islands Tuvalu Uganda Ukraine United Arab Emirates United States Uruguay US Minor Outlying Islands Uzbekistan Vanuatu Vatican City State (Holy See) Venezuela Viet Nam Virgin Islands (U.S.) Wallis and Futuna Islands Western Sahara Yemen Zambia Zimbabwe   tél. fixe tél. GSM courriel vérification courriel (les deux adresses e-mail doivent être identiques) Ma cotisation de 25 CHF par an sera payée uniquement par le biais d'un ordre permanent (à l'exclusion de tout autre mode de paiement) avec date d'exécution annuelle le 7 janvier à l'UBS, sur un compte dont l'IBAN est CH47 0027 9279 C710 9245 0  (il me sera aussi communiqué dans un courriel).   protection contre les messages non sollicités pour éviter l'abus de nos formulaires, veuillez s.v.p. taper les signes que vous voyez ici:     dans ce champ:

* Art. 1.4 des Statuts du GAC-EPA déclare: "Le Groupement est ouvert à tous les bénéficiaires de la Caisse de Pensions, que leur retraite soit effective ou différée, y compris les veuves, veufs et orphelins."