GAC-EPA — Groupement des Anciens du CERN-ESO Pensioners' Association

Bulletin d'adhésion

Je désire adherer* au GAC-EPA (Groupement des Anciens du CERN - ESO Pensioners' Association)

(explications pour remplir ce formulaire)

Informations sur ma personne
titre prénom nom de famille
mon employeur était  CERN   ESO  
dernière division/département
date de naissance:
nationalité:
Adresse postale
no. rue
pays code postal ville
Communication
tél. fixe
tél. mobile
courriel
vérification courriel
(les deux adresses e-mail doivent être identiques)
préférence de communication
Ma cotisation de 30 CHF par an sera payée uniquement par le biais d'un ordre permanent (à l'exclusion de tout autre mode de paiement) avec date d'exécution annuelle le 7 janvier, à l'UBS sur le compte du GAC-EPA dont l'IBAN est CH47 0027 9279 C710 9245 0 .
J'utiliserai la mention "cotisation GAC-EPA" suivi de mon nom complet.

Il me sera aussi communiqué dans un courriel une copie de ce formulaire.
Protection
Protection contre les messages non sollicités:  avant de pouvoir envoyer vos données, cliquez dans la grille de droite pourfaire le code de vérification de quatre chiffres ci-contre code de vérification:

Sphère privée:  les données envoyés dans ce formulaire resteront confidentielles;  Elle ne seront utilisées que pour les comptes et pour l'envoi de messages/documents estimés importants pour les membres du GAC-EPA.

* Art. 1.4 des Statuts du GAC-EPA déclare:  Le Groupement est ouvert à tous les bénéficiaires de la Caisse de Pensions, que leur retraite soit effective ou différée, y compris les veuves, veufs et orphelins.